Huisvuilzakken gratis aanvragen om medische redenen

Het OCMW geeft jaarlijks 30 gratis (3 rollen) vuilniszakken aan personen die thuis medische verzorging krijgen en daardoor nood hebben aan bijkomende huisvuilzakken.
Download hier het papieren invulformulier
Gegevens van de zorgbehoevende persoon
Ik ben een persoon/patiënt
Slechts één bestand.
128 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Slechts één bestand.
128 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Slechts één bestand.
128 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Ik verklaar op eer dat ik voldoe aan de volgende voorwaarden
Verklaring en toestemming
Onderstaande verklaring enkel in te vullen als je geen kennisgevingsbrief van het ziekenfonds hebt: recht op het incontinentieforfait in te vullen door de mutualiteit en door jouw arts.
De bijlage vindt u hieronder. Gelieve deze in te vullen en in te dienen.