Tussenkomst verenigingen vrijetijdsparticipatie

gegevens aanvrager
Met dit formulier kan je als vereniging een tussenkomst aanvragen in de deelnameprijs / lidgeld van een persoon in armoede. Enkel personen met een goedgekeurd aanvraagformulier hebben recht op de tussenkomst.
Gegevens activiteit
verklaring
Ondergetekende verklaart dat volgende persoon zich heeft ingeschreven voor bovenvermelde activiteit / werkjaar en 25% van de deelnameprijs / lidgeld betaalde aan de vereniging:

Ondergetekende vraagt aan de gemeente de tussenkomst van 55% van de totale deelnameprijs / lidgeld (met een max. van 150 euro), namelijk:

EUR
EUR

Ondergetekende verklaart dat bovenstaand bedrag gestort mag worden aan de vereniging op onderstaand rekeningnummer: