Gratis huisvuilzakken om medische redenen

Het lokaal bestuur geeft jaarlijks 30 gratis (3 rollen) vuilniszakken aan personen die thuis medische verzorging krijgen en daardoor nood hebben aan bijkomende huisvuilzakken.

Download hier het papieren invulformulier

Gegevens van de zorgbehoevende persoon

Naam

Rijksregisternummer

straat

huisnummer

gemeente

postcode

Telefoonnummer

Emailadres

Ik ben een persoon/patiënt

Die recht heeft op het incontinentieforfait - Ik bezorg hierbij de jaarlijkse kennisgevingsbrief van het ziekenfonds of een ingevulde verklaring van het ziekenfonds waaruit blijkt dat er recht is op het incontinentieforfait

kennisgevingsbrief of ingevulde verklaring ziekenfonds

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Die thuisdialyse (=nierdialyse) krijgt - Ik bezorg hierbij een verklaring van de arts

verklaring van de arts

Met een stoma of met sondevoeding - Ik bezorg hierbij facturen of aankoopbewijzen van het medische materiaal op mijn naam van het lopende jaar.

aankoopbewijs medisch materiaal

Ik verklaar op eer dat ik voldoe aan de volgende voorwaarden

Ik ben op 1 januari van het aanvraagjaar ingeschreven in de gemeente Lievegem.

Ik ben privaat gehuisvest en verblijf dus minstens 5 nachten per week thuis.

Verklaring en toestemming

Ik verklaar dat deze gegevens oprecht en volledig zijn. Ik zal elke wijziging met betrekking tot bovenstaande gegevens onmiddellijk meedelen aan de sociale dienst.

Ik geef mijn toestemming aan OCMW Lievegem om, bij ontbreken van de vereiste documenten, deze op te vragen via de gegevensstroom op de Kruispuntbank of bij de bevoegde instanties.

Onderstaande verklaring enkel in te vullen als je geen kennisgevingsbrief van het ziekenfonds hebt: recht op het incontinentieforfait in te vullen door de mutualiteit en door jouw arts.
De bijlage vindt u hieronder. Gelieve deze in te vullen en in te dienen.

Bijlage verklaring